Thérapeutiques ciblées et vitiligo

Thérapeutiques ciblées et vitiligo

D’après la communication du Pr Kaled Ezzedine

Le Pr Khaled Ezzedine a présenté une revue d’actualités sur les récentes avancées thérapeutiques dans le vitiligo.

Ce qui existe en thérapeutique.

Sur 96 études randomisées contrôlées, cinq études seulement remplissent des conditions de qualité optimum.
Les traitements sont souvent des combinaisons thérapeutiques.
Les UVB à spectre étroit sont supérieurs à la PUVA.
Le tacrolimus topique pour le visage a une efficacité similaire aux dermocorticoïdes de classe très forte (classe I), sans en avoir les effets secondaires.
Une étude coréenne rétrospective a concerné 159 patients avec un vitiligo segmentaire. Le traitement combiné a été le suivant : laser excimer 30-nm, tacrolimus topique, et corticostéroïdes systémiques le week-end.
50,3% des patients ont obtenu au moins 75% de repigmentation.

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Quels sont les facteurs prédictifs indépendants d’une mauvaise réponse au traitement ?

Une durée de la maladie de plus de un an.
Une poliose.
Un vitiligo pluri segmentaire.

Quel traitement d’entretien ?

Une étude française 2015 randomisée en double aveugle contre placebo s’est intéressée au tacrolimus pommade à 0.1% dans le traitement de maintenance du vitiligo chez l’adulte.
Il s’agissait d’évaluer l’intérêt de l’application deux fois par semaine du tacrolimus pommade à 0.1% vs placebo dans le maintien de la pigmentation des lésions de vitiligo repigmentées à plus de 75% après traitement.
40% des lésions ont dépigmenté dans le groupe placebo vs 9.7% dans le groupe tacrolimus (p=0.0075).

Qui est concerné par un traitement d’entretien ?

40% des patients ayant repigmenté vont dépigmenter dans les six mois qui suivent la repigmentation. Le traitement d’entretien est à réserver aux patients ayant déjà eu un épisode de dépigmentation après une repigmentation totale. La durée du traitement dans l’étude était de six mois, mais la durée optimale reste à déterminer.

Quelle thérapeutique dans le futur proche ?

Les inhibiteurs de JAK.
Les observations positives se multiplient dans la littérature : utilisation du tofacitinib oral, du ruloxitinib oral ou topique.
Il apparait que les anti-JAK présentent un intérêt certain dans le vitiligo. Mais sont-ils à réserver aux patients avec des vitiligos anciens ; ou avec un vitiligo progressif ? Les effets secondaires sont potentiellement graves : les formes topiques sont-elles la solution ?

Quelles perspectives en thérapeutique ?

Futures voies de recherche.
On assiste au développement de biologiques ciblant les cytokines impliquées dans l’auto-inflammation et / ou l’auto-immunité, comme dans le psoriasis.

Un défi : comment combiner le contrôle de la maladie et la repigmentation ?

Les mécanismes sont distincts, nécessitant une approche par paliers.
HSP 70.
L’immunité innée aurait potentiellement un rôle : rôle de la Heat Shock Protein 70.
Il y a une augmentation quantitative des T-Regs dans le développement et l’extension du vitiligo.
Les traitements ou vaccins ciblant spécifiquement l’HSP70 pourraient être efficaces dans la prévention de la dépigmentation et l’arrêt de la progression du vitiligo.
DDR1 et E-cadherin (Ecad).
On trouve, au sein des kératinocytes de la peau du vitiligo, l’expression de deux molécules impliquées dans l’adhésion cellulaire DDR1 (discoidin domain receptor tyrosine kinase 1), et E-cadherin (Ecad), qui semblent anormalement faibles. Ecad est une protéine d’adhésion majeure jouant un rôle important dans les interactions mélanocyte / kératinocyte.

CXCL19 et CXCL10 sont exprimés dans la peau lésionnelle de vitiligo.
CXCR3 est recruté dans l’initiation des plaques de vitiligo.

Rôle majeur de l’axe IFN-γ.
Les CD8+ effecteurs jouent un rôle clé dans la destruction des mélanocytes. Ceci ouvre la voie à de futures cibles thérapeutiques.

Conclusion
Nous sommes arrivés dans une ère nouvelle pour le traitement du vitiligo, en particulier avec le développement de thérapies biologiques ciblant les cytokines impliquées dans les maladies auto- inflammatoires et auto-immunes. Le défi est de savoir comment combiner le contrôle et la repigmentation, car il s’agit d’un mécanisme différent qui régit ces deux étapes.
Des molécules approuvées par la FDA dans d’autres maladies paraissent intéressantes : anti JAK-1 et 2, anti CXCR3, anti CXCL9 et 10, anti- IFN-γ, anti-IL1-β. Des pistes thérapeutiques possibles sont : E-cadherin et HSP-70.

Auteur : Pr Khaled Ezzedine
Hopital Henri Mondor

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